前腕骨骨幹部骨折

2.前腕骨骨幹部骨折

特徴	1.頻度が高い
	2.脱臼を合併することもある
	3.前腕の回旋障害（回内・回外）を残す
分類	1.橈骨単独骨折
	2.尺骨単独骨折
	3.橈尺両骨骨折

a.橈骨単独骨折

特徴	・橈骨に付着する筋により骨片転位が変わる
発生機序	1.介達外力　（多）	・手掌を衝いて転倒
	2.直達外力　（少）	・橈骨をぶつける
		※筋が厚い、橈側はぶつかりにくいため少ない
骨折型	若木骨折（小児）、斜骨折（介達外力）、横骨折（直達外力）、骨片骨折（成人）
定型的骨片転位	1.回内に関与する筋		1.円回内筋
			2.方形回内筋
	2.回外に関与する筋		1.回外筋
			2.上腕二頭筋
	a.円回内筋付着部より近位での骨折		近位骨片　：　回外位
			遠位骨片　：　回内位
	b.円回内筋付着部より遠位での骨折		近位骨片　：　中間位
			遠位骨片　：　回内位
症状	1.変形
	2.腫脹
	3.疼痛
	4.機能障害　：　肘の屈曲障害、前腕の回旋（回外）障害
	5.軋轢音・異常可動性
整復法	a.円回内筋付着部より近位での骨折		回外位牽引　+　直圧
	b.円回内筋付着部より遠位での骨折		中間位牽引　+　直圧
	※近位骨片に合わせる
固定法	a.円回内筋付着部より近位での骨折		回外位固定	小児　4-5W 成人　6-8W
	b.円回内筋付着部より遠位での骨折		中間位固定

ガレアジ（逆モンテギア）骨折

骨折	橈骨骨幹部中・下1/3境界部
脱臼	遠位橈尺関節（尺骨頭）	・背側に脱臼　（多）
		・掌側に脱臼　（少）
特徴	1.まれ
	2.脱臼骨折
	3.再転位、再脱臼が多い　⇛　不安定型
	4.ope 多い

b.尺骨単独骨折

特徴	1.頻度が低い
	2.直達外力が多い
	3.障害は残らない
	4.モンテギア骨折には注意
発生機序	1.直達外力　（多）	・頭、顔を守った際に尺骨を強打
		・覆う筋が薄い
	2.介達外力　（少）	・転倒して手を衝き前腕に過回内力が働いた
骨折型	1.好発部位	遠位1/2部
	2.斜骨折、横骨折、楔状骨片
	3.転位が少ない	・橈骨が副子の役割
		・筋の停止部が少ない
	4.転位は外力の方向で決まる
症状	1.腫脹	・尺側と背側
	2.疼痛
	3.回内、回外障害
	4.軋轢音、異常可動性
整復法	※整復前の注意	・尺骨は背側凸の形
		・骨間隙（橈骨と尺骨の間）の保持
		・血行障害の確認
	1.肩軽度外転位、肘伸展位、前腕回外位 ⇛　伸筋の弛緩
	2.末梢牽引　+　直圧
固定法	肢位	肘：直角位、前腕：中間位
	期間	小児：4-5W　成人：6-8W

モンテギア骨折

特徴	1.介達力（回内力）で発生
	2.尺骨骨幹部上・中1/3境界部骨折　+　橈骨頭の脱臼
	3.伸展型（多）と屈曲型（少）
	4.整復、固定が困難	障害が残る（橈骨頭脱臼）
	5.最初に尺骨の骨折を整復し次に橈骨頭の脱臼を整復（通常の骨折とは逆）
	6.小児　＞　成人
分類	a.伸展型（前方型）　多	尺骨：前外方凸変形
		橈骨：前外方に脱臼
	b.屈曲型（後方型）　少	尺骨：後方凸変形
		橈骨：後方に脱臼
整復法	a.伸展型	※opeが多い
		1.肘：屈曲・回外位で末梢牽引	橈骨頭が入るスペースを作る
		2.骨折部に直圧
		3.橈骨頭を押し込む
	b.屈曲型	1.肘：伸展・回外位で末梢牽引
		2.骨折部に直圧
		3.橈骨頭は同時に戻る
固定法	a.伸展型	肘：鋭角屈曲位　⇛　近位骨片を遠位骨片に合わせる
		前腕：回外位
	b.伸展型	肘：ほぼ伸展位
		前腕：回外位
合併症・後遺症	1.橈骨頭の再脱臼
	2.尺骨の遷延治癒又は偽関節
	3.尺骨の変形治癒
	4.橈骨神経麻痺 （後骨間神経麻痺）	下垂指（ドロップフィンガー）

c.橈尺両骨骨幹部骨折

特徴	1.治療が困難
	2.治療の長期化
	3.合併症が多い（成人）
	4.opeも多い
	※転位が高度な ものの難治理由	1.2本同時の整復は難しい
		2.再転位しやすい（両骨片が接近しやすい）
		3.きつい包帯（固定）が必要　⇛　循環障害
		4.遷延治癒、偽関節になる
		5.橋状仮骨（架橋）　⇛　前腕回旋障害
		6.固定が長期化　⇛　ROM制限
発生機序	1.直達外力	・前腕に強力な外力
		・横骨折（粉砕骨折）
		・橈尺両骨が同高位で骨折
	2.介達外力	・転倒して手を衝いた
		・斜骨折（螺旋骨折）
		・橈骨は近位、尺骨は遠位で骨折　⇛　骨が細い所で骨折
転位	1.小児の場合	・遠位1/3部の骨折が多い
		・不全骨折（若木骨折）
		・骨折部が角状突出する
	2.青壮年の場合	・転位大・直達外力		非定型的転位
		・橈骨転位　大、尺骨転位　小		定型的転位
※定型的転位	a.円回内筋より 近位での骨折	近位骨片　：　回外位	円回外筋、上腕二頭筋
		遠位骨片　：　回内位	円回内筋、方形回内筋
	b.円回内筋より 遠位での骨折	近位骨片　：　中間位	回外筋、上腕二頭筋、円回内筋
		遠位骨片　：　回内位	方形回内筋
症状	1.肘伸展又は軽度屈曲位
	2.変形、開放性骨折もある
	3.腫脹
	4.疼痛
	5.異常可動性、軋轢音
	6.回旋障害
整復法	a.円回内筋より 近位での骨折	1.回外位で牽引
		2.尺骨を直圧
		3.橈骨を直圧
	b.円回内筋より 遠位での骨折	1.中間位で牽引
		2.尺骨を直圧
		3.橈骨を直圧
固定法	a.円回内筋より 近位での骨折	・回外位固定
	b.円回内筋より 遠位での骨折	・中間位固定
後療法	受傷-2.3W	再転位に注意
	-　4-6W	自動運動開始（回旋に注意）
後遺症・合併症	1.変形治癒
	2.偽関節
	3.橋状化骨（架橋）
	4.遷延治癒
	5.回旋障害
	6.阻血性拘縮

顎関節脱臼

顎関節の脱臼

顎関節の機能解剖

・下顎骨の下顎頭と側頭骨の下顎窩との関節 ・関節円板 ・顎関節は外側靭帯、蝶下顎靭帯、茎突下顎靭帯により補強 ・運動は主に咀嚼運動とともに左右の関節が共同で 　1.下顎体の上下運動 　2.下顎骨の前進と後退 　3.臼磨運動（側方への回旋運動） 上記の３種類の運動も行われる

下顎骨の解剖

・顔面下部を占める骨で下顎枝と下顎体からなる ・下顎枝は筋突起と関節突起からなる ・関節突起は下顎頭と下顎頚からなり下顎頭は側頭骨の下顎窩と顎関節をつくる ・下顎頚の内側面に翼突筋窩があり外側翼突筋が停止 ・筋突起は下顎切痕を挟む関節突起の前方の突起で側頭筋が停止 ・下顎角の外側面は咬筋粗面があり咬筋が停止し内側面は翼突筋粗面で内側翼突筋が停止

顎関節の運動

受動的な開口 （無意識の開口）	・関節円板と関節頭との間での骨頭回転運動のみ
能動的な開口 （意識的に口を大きく開ける）	・上記骨頭回転運動と関節窩と関節円板の間で関節円板が前方に滑る運動が同時に起こり前方に移動する

顎関節の筋肉・靭帯

	起始	停止	神経	作用
咬筋	頬骨弓	咬筋粗面	下顎神経 （三叉神経第3枝）	下顎骨の挙上
側頭筋	側頭鱗	筋突起		下顎骨の挙上 下顎骨の後方移動
外側翼突筋	蝶形骨 （翼状突起）	下顎頚		下顎骨の前方移動
内側翼突筋		下顎骨の内面		下顎骨の挙上

脱臼

特徴

・顎関節は正常可動域内でも不全脱臼形を呈する ・関節包を破ること無く脱臼する ・女性に多い（女性のほうが関節窩が浅い） ・前方脱臼が多い ・習慣性脱臼や反復性脱臼になりやすい

分類

顎関節脱臼	前方脱臼	両側脱臼
		片側脱臼
	後方脱臼
	側方脱臼

A.前方脱臼

発生機序	・極度の開口時（あくびなど）に関節頭が関節結節を超え前方に転位し 外側靭帯、咬筋、外側翼突筋により固定　⇛　両側脱臼が多い ・開口時の衝突、打撃などの下顎側方からの外力で発生　⇛　片側脱臼が多い
症状	両側	・開口不能になり唾液流出、咀嚼、会話不能 ・下顎歯列は上顎歯列の前方に偏位 ・耳の前方に陥凹した関節窩を触れ関節頭は陥凹した関節窩の前方に触知 ・弾発性固定 ・頬は扁平、関節窩は空虚
	片側	・両側脱臼ほど著明ではない ・半開口で口の開閉はわずかに可能 ・オトガイ部は健側に偏位 ・患側の耳孔前方に陥凹を触知
整復法	口内法	・ヒポクラテス法 ・ボルカース法
	口外法
注意点	・整復への不安感を取り除き心身の緊張を解かせる（咀嚼筋の緊張緩和） ・口内法の場合は特に指の消毒、滅菌ガーゼの使用 ・感染症予防の観点よりゴム手袋をつける事が望ましい ・鼻吸気、口呼気の指示（筋緊張の緩和） ・強引な整復は下顎骨折の原因となる
固定法・ 後療法	・整復後は固定をし関節運動の制限をして安静時に理学療法を行う ・2週間程度は固い食べ物は避ける ・早期の固定除去、早期の開口運動　⇛　反復性脱臼のリスクが高まる

B.後方脱臼

特徴	・極めてまれ
発生機序	・開口時に前方から音外部に受けた強力な打撃（ボクシング等）により発生
症状	・下顎が後方に移動 ・開口、咬合不能 ・下顎等が側頭骨乳様突起鼓室部間、骨正外耳孔上などに転位 ・下顎骨骨折、外耳道壁の骨折を合併することもある
整復法	・前方脱臼と同様に下顎骨を把持し前下方に十分に牽引し整復
合併症	・下顎骨骨折 ・頭蓋底骨折、外耳道前壁の骨折
注意点	・上記合併症がある場合には専門医に緊急搬送

C.側方脱臼

特徴	・骨折の合併症として見られるもので単独脱臼は極めてまれ
症状	・下顎は後退 ・前歯部が開口し咬合不能 ・下顎運動障害を認める ・下顎頭は下顎窩外側法又は内側法に触知 ・脱臼は触診及びX線で確認される

関節の損傷3

G.脱臼

1.定義

関節を構成している関節端が解剖学的状態から完全又は不完全に転位して関節面の生理的相対関係が失われている状態

2.発生頻度

・部位によって異なるが年齢、性別によっても差異がある ・青壮年男子、特にスポーツ選手、肉体労働者に多発 ・顎関節脱臼を覗いて男性は女性の４～５倍 ・小児と高齢者に少ない（脱臼が起こらず骨折が起きる）

3.脱臼の分類

関節の性状による分類

脱臼の程度による分類

関節面相互の位置による分類

脱臼数による分類

脱臼部と創部との交通の有無による分類

外力の働いた部位による分類

脱臼の時期による分類

脱臼の経過による分類

脱臼の頻度と機序による分類

a.関節の性状による分類

外傷性脱臼	・正常な関節に外力が働いて生理的範囲以上の運動が強制され、関節端の一方が関節包を損傷してその損傷部から関節包外に出たもの ・急性が殆ど ・使いすぎなど亜急性にはっせいするものもある 　⇛　外力が繰り返し作用し、関節を固定する筋、靭帯、関節包が弛緩伸長して脱臼するもので野球の投手に見られる
病的脱臼	・関節に基礎的疾患があって外力なしあるいは正常な関節なら脱臼が起こり得ないような僅かな外力によって発生するもの ・関節包の断裂はない 麻痺性脱臼 ・関節を制御する筋の麻痺により関節を固定する筋、靭帯関節包が伸長して脱臼する ・片麻痺患者の肩関節不全脱臼など 拡張性脱臼 ・関節の急性又は慢性炎症により関節内に炎症滲出物が多量に貯留したため関節包が伸長して脱臼 ・急性化膿性股関節炎、股関節結核など 破壊性脱臼 ・関節包や関節体の破壊によって脱臼 ・関節リウマチによる手指の脱臼変形

b.脱臼の程度による分類

完全脱臼	一方の関節面が他方の関節面に対し完全に脱臼し両者間に全く対立がないもの
不完全脱臼	関節面が部分的な接触を残して不完全に転位したもの

c.関節相互の位置による分類

・近位関節面に対する遠位関節面の位置によって分類

※肩鎖関節は鎖骨外端の位置で状態を表現

※脊柱の上位にある脊柱の位置で状態を表現

前方脱臼	近位関節面に対して遠位関節面が前方へ転位したもの
後方脱臼	近位関節面に対して遠位関節面が後方へ転位したもの ※手掌では踵足脱臼と背側脱臼、側部では背側脱臼と底側脱臼と表現
上方脱臼	近位関節面に対して遠位関節面が上方へ転位したもの
下方脱臼	近位関節面に対して遠位関節面が下方へ転位したもの
内側脱臼	近位関節面に対して遠位関節面が正中面方向へ転位したもの
外側脱臼	近位関節面に対して遠位関節面が正中面より遠ざかる方向へ転位したもの
中心性脱臼 （内方脱臼）	大腿骨頭が寛骨臼窩を破壊して骨盤腔に陥入する脱臼骨折

d.脱臼数による分類

単数脱臼（単発脱臼）	１ヶ所の関節で脱臼
複数脱臼（二重脱臼）	１本の骨の中枢と末梢の２ヶ所の関節で脱臼したもの （鎖骨の肩鎖関節脱臼と胸鎖関節の同時脱臼など）
多発脱臼	複数の骨で２ヶ所以上の関節が同時に脱臼

e.脱臼部と創部との交通の有無による分類

閉鎖性脱臼（単純脱臼）	脱臼部の被覆軟部組織損傷を伴わないもの（皮下脱臼）
開放性脱臼（複雑脱臼）	被覆軟部組織の損傷によって関節腔が創部と交通しているもの

f.外力の働いた部位による分類

直達性脱臼	・外力が直接間接に働きその部位で脱臼したもの ・比較的少ないが、膝関節、足関節、リスフラン関節、手関節などに発生 ・外力の加わった反対側の関節包が破れて外力の持続するままに骨頭がそこから逸脱する 　⇛　関節突起などの骨折を伴いやすい
介達性脱臼	・外力が他の部位に誘導されて離れた関節で脱臼するもの ・ほとんどの外傷性脱臼は介達外力によって発生 ・正常範囲を超える運動が強制されたり、突然に異常運動が強制された場合に関節窩縁、骨突起、関節包および靭帯が視点となって骨頭が槓桿作用（テコの原理）によって一定の方向に脱臼する

g.脱臼の時期による分類

先天性脱臼	・関節形成時期の発育欠陥などで先天性に発生 ・股関節に多く発育性股関節脱臼（先天性股関節脱臼）と称される
後天性脱臼	出産後、外傷や疾病などの原因によって発生するもの

h.脱臼の経過による分類

新鮮脱臼	脱臼を起こしてから数日以内のもの
陳旧性脱臼	数週間経過したものでほとんどが徒手整復不能である

i.脱臼の頻度と機序による分類

反復性脱臼	・外傷性に続発するもので多くは初回治療の中止など固定期間の不足、脱臼を阻止する骨突起の骨折、筋・腱付着部の裂離骨折などのため、軽微な外力や筋力などによって繰り返すもの ・肩関節、顎関節などに多発 ・外傷あり
習慣性脱臼	・明らかな外傷の既往がなく、骨、軟骨の発育障害、関節の弛緩などの素因のある患者が、軽微な外力などによって続発するもの ・外傷なし
随意性脱臼	・本人の意志による筋力によって脱臼を起こし又原位置に復すことができるもの

4.脱臼の症状

a.一般外傷症状

疼痛	・自発痛で圧迫感のある持続性疼痛 ・骨折時の痛みほど激しくない
腫脹及び関節血腫	・腫脹は骨折の様に早急に現れず著明ではない ・脱臼時に空虚になった関節腔内で関節血腫が生じ皮下出血斑を伴う
機能障害	・患肢は一定の位置に固定（弾発性固定）

b.脱臼の固有症状

弾発性固定 （弾発性抵抗）	他動的に運動を試みると弾力性の抵抗を覚えある程度は可動できるが、 力を緩めると再び戻ってしまう
関節部の変形	関節軸の変化	骨頭の方向に転位
	脱臼関節自体の変形	それぞれの関節に応じた特有の変形が出現
	脱臼肢の長さの変化	脱臼した骨頭の位置により脱臼肢が延長、短縮して見える
	関節腔の空虚及び 骨頭の位置異常	骨頭が逸脱したために関節腔は空虚となり陥凹を触知 そのため他部位に脱臼した骨頭を触れる

5.脱臼の合併症

骨折	・骨折を伴う脱臼を脱臼骨折という ・整復が困難であり治療日数も長くなる ・脱臼から先に整復
血管及び神経の損傷	・脊椎脱臼では重篤な脊髄損傷を起こす ・その他の脱臼では神経、血管を圧迫し患肢の神経マヒ、血行阻害を起こす
軟部組織の損傷	開放性脱臼	細菌感染により化膿する危険性を伴う
	関節包の損傷	顎関節脱臼、股関節中心性脱臼などを除き必発
	靭帯及び腱損傷	軟部組織の損傷中最も多い
	その他	筋、筋膜、関節軟骨、関節唇などの損傷が起こりうる

6.脱臼の整復障害

a.関節包による整復路の閉鎖（ボタン穴機構）

・脱臼した関節端が関節包の裂孔で絞扼されて徒手整復できない場合がある 　　⇛関節包を破って骨頭が嵌る 　・逸脱した骨頭と頸部の差が大きい股関節脱臼に多い

b.掌側板又は種子骨の嵌入

・第１中手指節関節の脱臼にしばしば見られ関節に嵌入して整復不能な状態となる 　・他の関節では稀である

c.筋腱、骨片による整復路の閉鎖

・第２指中手指節関節（MP関節）背側脱臼時、筋や腱などがつくる井桁状の構造内へ中手骨頭が嵌る場合 　・肘関節脱臼に合併した上腕骨内側上顆骨折の骨片が関節内に嵌る場合がある

d.整復に際して支点となるべき小粒の骨片による欠損

・肩関節脱臼時の上腕骨近位端骨折など

e.筋並びに補強靭帯及び関節包の緊張

・各関節の脱臼において、強い筋緊張が整復障害の要因になりうる

f.陳旧性脱臼

・モンテギア骨折時の橈骨頭脱臼の見逃しなどがある

上腕骨近位端部骨折2

c.外科頚骨折

特徴	1.関節外骨折 2.高齢者に多い 3.臨床上重要 　a.高頻度 　b.肩の障害 4.分類 　a.外転型骨折（多い） 　b.内転型骨折（少ない）
発生機序	直達外力（少ない）　＜　介達外力（多い） 直達外力 転倒して肩をぶつけた 肩に外方から物がぶつかった 外転型 介達外力 転倒して手掌又は肘をついた 内転型、外転型
症状	1.血腫著明　⇛　皮下出血斑（大）（肩から肘又は脇腹）：数日かかる 　　　　　　　　⇛　肩の腫脹 　※外科頚外転型骨折と肩関節前方脱臼の変形は類似　⇛　誤診の可能性 2.異常可動性と軋轢音：噛合骨折では見られない 3.肩の運動障害：噛合骨折では見られない 4.外科頚部の限局性圧痛 5.転位と変形 外転型骨折 内転型骨折 骨軸の変化 骨間軸の骨折端部は内方へ向く 骨管軸の骨折端部は外方へ向く 骨片転位（近位） 軽度内転 軽度外転、外旋 骨片転位（遠位） 軽度外転、内前上方転位 軽度内転、前外上方転位 肩峰と 大結節の距離 広がる 狭まる 変形 前内方凸 前外方凸
整復法	外転型骨折 1.患者背臥位：第1助手は肩を固定 2.第2助手は遠位骨片を抹消牽引して内転させる 3.術者は遠位骨片を外方へ引く 4術者は遠位骨片を前方から圧迫、同時に第2助手は遠位骨片を前方に挙上 ・転位の除去の順序 1.短縮転位　2.外転転位　3内方転位　4.前方転位 内転型骨折 1.患者背臥位：第1助手は肩を固定 2.第2助手は遠位骨片を抹消牽引して外転させる 3.術者は遠位骨片を内方へ引く 4術者は遠位骨片を前方から圧迫、同時に第2助手は遠位骨片を前方に挙上 ・転位の除去の順序 1.短縮転位　2.内転転位　3.外方転位　4.前方転位
固定法	a.外転型骨折：肩の内転位固定 ※内転位固定 　・ハンギングキャスト法：持続牽引 b.内転型骨折：肩の外転位固定 ※外転位固定 　・ミッデルドルフの三角副子：三角形にしたクラーメル副子などを利用した固定 　・外転装具：エアプレーン装具
後療法	1.骨癒合　4～6w 2.肩の運動を制限（再転移の可能性） 3.固定中の筋力低下防止（等尺性収縮運動） 4.肩の拘縮予防 　a.コッドマン体操（振り子体操） 　b.棒体操 　c.滑車運動（プーリー）
合併症 続発症 後遺症	1.肩関節の脱臼（少ない） 2.血管損傷（腋窩動脈） 3.神経損傷： 腋窩神経　⇛　三角筋、小円筋マヒ　⇛　外転不可 　　　　　　　⇛　肩外側の知覚麻痺 4.肩関節の亜脱臼（ルーズショルダー）：筋力低下 5.肩の運動障害：特に外転、外旋
鑑別診断	1.外科頚外転型骨折	2.肩関節前方脱臼
	a.三角筋部腫脹 b.肩峰下骨頭触知 c.軋轢音	a.三角筋部膨隆消失 b.肩峰下空虚 c.弾発性固定（バネ様固定）

d.大結節単独骨折

発生機序	直達外力	肩外側を強打
	介達外力	腱板（棘上筋、棘下筋、小円筋）の牽引による裂離骨折
固定法	転位小	三角巾で提肘
	転位大	外転・外旋位でギプス固定 ※肩関節前方脱臼に合併することが多い

e.小結節単独骨折

特徴	・極めて稀 ・肩関節後方脱臼（極めて稀）に合併 ・上腕二頭筋長頭腱脱臼を合併
発生機序	直達外力	肩の前方を強打
	介達外力	腱板（肩甲下筋）の牽引による裂離骨折
固定法	肩下垂内旋位で固定

f.骨端線離開

特徴	・新生児、乳幼児、少年期に特有な骨折 ・予後良好　I、II型 ・予後不良　（III）IV、V型　⇛　成長障害
発生機序	・外科頚骨折と同様 ・分娩時にも発生（腕を引っ張られて）
症状	新生児	骨折線は骨端線のみ（I型が多い）
	少年期	骨折線は関節包の内外にわたる（II型が多い）
	・腫脹、疼痛 ・上肢は下垂内旋 ・運動時痛
整復固定	転位小または無い	整復の必要は無い（自家矯正力）
	転位大：（屈曲40度以上又は回旋転位）極めて稀	整復
	・肩　外転90度、水平屈曲45度、外旋位 ・肘　屈曲90度　でギプス固定