血液2

血漿蛋白質

アルブミン	・一番量が多く膠質浸透圧の維持 ・低下すると浮腫が生じる ・アミノ酸の供給源（栄養機能）
グロブリン	α-グロブリン	アルブミンと共に担体として脂質、ビリルビン、ビタミンなどの輸送
	β-グロブリン
	γ-グロブリン	免疫機能、免疫グロブリン
フィブリノゲン	血液凝固因子

血漿蛋白質の働き

・栄養機能

・Phの維持

・緩衝作用

・血液凝固機能

・免疫機能

c.血小板

働き

・血液凝固作用、止血作用

形状

・無核の2-3μmの円盤状

・巨核球の細胞質が断片となってできている

寿命

・3-10日程度

・脾臓で破壊

血液の凝固機序

・血液中のフィブリノゲン（線維素原）がフィブリン（繊維素）に変わることで起こる

因子	同意語	因子欠損の病気
I	フィブリノゲン	無フィブリン血症
II	プロトロンビン	低プロトロンビン血症
III	組織トロンボプラスチン
IV	カルシウムイオン（Ca2+）
V	不安定因子	類血友病
VI	欠番
VII	安定因子、 プロコンバーチン	低プロコンバーチン血症
VIII	抗血友病因子	血友病A
IX	クリスマス因子	血友病B（クリスマス病）
X	スチュアート因子	スチュアート因子欠損症
XI	PTA	PTA欠損症
XII	ハーゲマン因子	ハーゲマン素質
XIII	フィブリン安定化因子

フィブリンの形成

内因系						外因系
							⇓	⇓
XII	→	XIIa							第 １ 相
		⇓			IX
	XI	→	XIa	⇛	↓	⇚	VIIa	III
					IXa		⇓
					⇓
		VIII	⇛	X	→	Xa	←	X
						⇓	⇚		V
									⇓
				プロトロンビン		→ 第2相	トロンビン		XIII
							⇓		⇓
					フィブリノゲン		→ 第３相	フィブリン
「→」は活性化 「⇛」は作用（働き） 「赤字」はCa2+が必要な活性化

第1相

・外因系と内因系によりスチュアート因子（第X因子）が活性化され第2相に進む

第2相

・Ca2+の存在下でプロトロンビンからトロンビンが生成

第3相

・トロンビンによりフィブリノゲンが不溶性のフィブリンになる

抗凝固剤

クエン酸ナトリウム	Ca2+の作用を阻害
シュウ酸ナトリウム
抗トロンビン剤	ビタミンKの作用を阻害
ヘパリン	トロンビンや第X因子の作用を阻害

線維素溶解現象

・プラスミンの作用により一度凝固した血液が再び溶解すること

血液型

	凝集原（抗原）	凝集素（抗体）
A型	A型	β
B型	B型	α
AB型	AとB	なし
O型	なし	αとβ

表現型	遺伝子型
A型	AA	AO
B型	BB	BO
AB型	AB
O型	OO

血液1

血液

I.血液の働き

1.運搬機能

　「酸素、二酸化炭素、栄養分、ホルモン、ビタミン、酵素、老廃物、熱」など

2.ホメオスタシス機能

3.止血機能

4.生体防御機能

血液の成分

血漿(55%)			血清	蛋白質、脂質など
			フィブリン	血漿蛋白質の一つ
血球 （ヘマトクリット値 男45%　女40％)	赤血球（無核）		1mm3中、男性で500万個、女性で450万個 ヘモグロビン　寿命は約120日
	血小板（無核）		1mm3中、13万～35万　止血
	白血球（有核）		1mm3中、5000～8000個
		顆粒白血球	好中球（55%）、好酸球（3%）、好塩基球（0.5%）
		無顆粒白血球	リンパ球（36.5%）、単球（5%）

・血球細胞は成人では骨髄の血液幹細胞から作られる

・胎児期では肝臓や脾臓でも作られる

・成人時では長管骨の造血はほぼ消失し扁平骨や短骨で行われる

・造血が盛んな骨髄は赤血球が多く赤色に見え赤色骨髄と呼ばれる

・造血作用を失った骨髄は脂肪組織のため黄色に見え黄色骨髄と呼ばれる

II.血液の細胞成分

a.赤血球

働き

・酸素の運搬

・二酸化炭素の運搬

・pHの緩衝作用

形

脱核による円盤形

赤血球の合成（新生）

ビタミンB12と葉酸が必要

ヘモグロビンの合成には鉄が必要

酸素分圧

・ヘモグロビンと酸素の結合の強さ

血液の温度低下	酸素結合度上昇
pH上昇（アルカローシス）
血液の温度上昇	酸素結合度低下	エリスロポエチンが分泌され赤血球が増加
pH低下（アシドーシス）

・エリスロポエチン

腎臓から分泌され赤血球細胞の分化、増殖を促す

二酸化炭素の運搬

・炭酸、重炭酸イオンとして運搬　（67％）

　血液中で炭酸となりH+イオンを放出すると重炭酸イオンとなる

・カルバミノ化合物として運搬　（25％）

・二酸化炭素として血漿に溶解して運搬　（8％）

溶血

赤血球膜が破壊されヘモグロビンが流出すること

寿命（約120日）が尽きた赤血球は脾臓や肝臓などで破壊される

腸肝循環

赤血球	ヘモグロビン	ヘム	鉄
			ビリベルジン
		グロビン

1.ビリベルジンは酸素と結合しビリルビンとなる

2.血液中のアルブミンと結合し肝臓へ運ばれる

3.肝臓から胆汁中に分泌

4.十二指腸の腸内細菌の作用でウロビリノゲンとなり排出

5.十二指腸で分泌された胆汁の一部を腸で再吸収され肝臓に戻る

6.再び胆汁中に排泄

黄疸

肝臓に戻された一部は血液中に入り尿中に排泄

肝臓と胆道の機能が正常でない場合ビリルビンを捨てることが出来ずにビリルビン濃度が異常に上昇したもの

貧血

赤血球、ヘモグロビン量の低下による酸素運搬能力の低下とそれに伴う症状

原因

1.赤血球の合成に必要な栄養不足

　鉄、ビタミンB12、葉酸

2.赤血球の合成不全（骨髄障害）

3.赤血球の喪失亢進（溶血）

　赤血球の寿命が短くなる

4.エリスロポエチンの分泌不足

b.白血球

白血球 （3500～ 9000個）	顆粒球	好中球（55％）	貪食作用
		好酸球（3％）	アレルギーや寄生虫感染で増多
		好塩基球（0.5％）	ヒスタミン、ヘパリンなどを分泌
	無顆粒球	リンパ球（36.5％）	Bリンパ球		免疫機能
			Tリンパ球	ヘルパーTリンパ球
				細胞傷害性Tリンパ球
		単球（5％）	マクロファージ、抗原情報をリンパ球に伝達

特徴

・顆粒球の寿命は2-14日

・無顆粒球の寿命は数日-数十年

・顆粒球は成熟すると分葉球（核がくびれる）になる

Bリンパ球

・骨髄で分化

・液性免疫

・細胞表面に免疫グロブリン（IgM、IgD、IgG、IgA、IgE）を持ち抗原刺激により抗体を分泌

IgG	補体結合
IgA	外分泌液（涙など）に含まれ免疫機能を発揮
IgM	補体結合
IgE	好塩基球や肥満細胞に付着しヒスタミンが遊離しアレルギー反応が出る
IgD	Bリンパ球が形質細胞になると消失

*補体結合

抗原と抗体の結合物が血液中に存在する補体と呼ばれる糖蛋白を取り込む反応

Tリンパ球

Tリンパ球	ヘルパーTリンパ球	免疫細胞の活性化、リンフォカインの分泌
	細胞傷害性Tリンパ球	標的細胞の破壊

・胸腺で分化

・その後は末梢リンパ組織（脾臓、リンパ節、パイエル板など）に移動

・細胞性免疫

上腕骨近位端部骨折2

c.外科頚骨折

特徴	1.関節外骨折 2.高齢者に多い 3.臨床上重要 　a.高頻度 　b.肩の障害 4.分類 　a.外転型骨折（多い） 　b.内転型骨折（少ない）
発生機序	直達外力（少ない）　＜　介達外力（多い） 直達外力 転倒して肩をぶつけた 肩に外方から物がぶつかった 外転型 介達外力 転倒して手掌又は肘をついた 内転型、外転型
症状	1.血腫著明　⇛　皮下出血斑（大）（肩から肘又は脇腹）：数日かかる 　　　　　　　　⇛　肩の腫脹 　※外科頚外転型骨折と肩関節前方脱臼の変形は類似　⇛　誤診の可能性 2.異常可動性と軋轢音：噛合骨折では見られない 3.肩の運動障害：噛合骨折では見られない 4.外科頚部の限局性圧痛 5.転位と変形 外転型骨折 内転型骨折 骨軸の変化 骨間軸の骨折端部は内方へ向く 骨管軸の骨折端部は外方へ向く 骨片転位（近位） 軽度内転 軽度外転、外旋 骨片転位（遠位） 軽度外転、内前上方転位 軽度内転、前外上方転位 肩峰と 大結節の距離 広がる 狭まる 変形 前内方凸 前外方凸
整復法	外転型骨折 1.患者背臥位：第1助手は肩を固定 2.第2助手は遠位骨片を抹消牽引して内転させる 3.術者は遠位骨片を外方へ引く 4術者は遠位骨片を前方から圧迫、同時に第2助手は遠位骨片を前方に挙上 ・転位の除去の順序 1.短縮転位　2.外転転位　3内方転位　4.前方転位 内転型骨折 1.患者背臥位：第1助手は肩を固定 2.第2助手は遠位骨片を抹消牽引して外転させる 3.術者は遠位骨片を内方へ引く 4術者は遠位骨片を前方から圧迫、同時に第2助手は遠位骨片を前方に挙上 ・転位の除去の順序 1.短縮転位　2.内転転位　3.外方転位　4.前方転位
固定法	a.外転型骨折：肩の内転位固定 ※内転位固定 　・ハンギングキャスト法：持続牽引 b.内転型骨折：肩の外転位固定 ※外転位固定 　・ミッデルドルフの三角副子：三角形にしたクラーメル副子などを利用した固定 　・外転装具：エアプレーン装具
後療法	1.骨癒合　4～6w 2.肩の運動を制限（再転移の可能性） 3.固定中の筋力低下防止（等尺性収縮運動） 4.肩の拘縮予防 　a.コッドマン体操（振り子体操） 　b.棒体操 　c.滑車運動（プーリー）
合併症 続発症 後遺症	1.肩関節の脱臼（少ない） 2.血管損傷（腋窩動脈） 3.神経損傷： 腋窩神経　⇛　三角筋、小円筋マヒ　⇛　外転不可 　　　　　　　⇛　肩外側の知覚麻痺 4.肩関節の亜脱臼（ルーズショルダー）：筋力低下 5.肩の運動障害：特に外転、外旋
鑑別診断	1.外科頚外転型骨折	2.肩関節前方脱臼
	a.三角筋部腫脹 b.肩峰下骨頭触知 c.軋轢音	a.三角筋部膨隆消失 b.肩峰下空虚 c.弾発性固定（バネ様固定）

d.大結節単独骨折

発生機序	直達外力	肩外側を強打
	介達外力	腱板（棘上筋、棘下筋、小円筋）の牽引による裂離骨折
固定法	転位小	三角巾で提肘
	転位大	外転・外旋位でギプス固定 ※肩関節前方脱臼に合併することが多い

e.小結節単独骨折

特徴	・極めて稀 ・肩関節後方脱臼（極めて稀）に合併 ・上腕二頭筋長頭腱脱臼を合併
発生機序	直達外力	肩の前方を強打
	介達外力	腱板（肩甲下筋）の牽引による裂離骨折
固定法	肩下垂内旋位で固定

f.骨端線離開

特徴	・新生児、乳幼児、少年期に特有な骨折 ・予後良好　I、II型 ・予後不良　（III）IV、V型　⇛　成長障害
発生機序	・外科頚骨折と同様 ・分娩時にも発生（腕を引っ張られて）
症状	新生児	骨折線は骨端線のみ（I型が多い）
	少年期	骨折線は関節包の内外にわたる（II型が多い）
	・腫脹、疼痛 ・上肢は下垂内旋 ・運動時痛
整復固定	転位小または無い	整復の必要は無い（自家矯正力）
	転位大：（屈曲40度以上又は回旋転位）極めて稀	整復
	・肩　外転90度、水平屈曲45度、外旋位 ・肘　屈曲90度　でギプス固定

医療法

医療法

対象	病院、診療所、助産所
内容	開設、管理、設備
目的	患者の利益保護 良質かつ適切な医療

医療提供の理念

医療提供者と患者の信頼関係

内容

治療、疾病の予防処置、リハビリテーション

⇛　良質かつ適切なもの

定義

病院	・20人以上の患者を入院させることができる
診療所	・入院のための施設がない ・19人以下の入院患者の施設を有する
助産所	・10人以上の入所施設を有してはならない（9人以下）

地域医療支援病院

・都道府県の知事の承認 ・救急医療を提供する能力を有する ・200人以上の患者を入院させられる

特定機能病院

・厚生労働大臣の承認 ・高度な医療提供能力を有する ・入院は400人以上

＊往診のみの医師、歯科医師、助産師は住所を診療所、助産所とみなす

1.開設の許可

	開設者
病院	臨床研修等終了医師、歯科医師のみ	都道府県知事の許可
診療所	医師、歯科医師	都道府県知事の届出
	医師、歯科医師以外の者	都道府県知事の許可 （保健所を設置する地区の場合はその市の市長の許可）
助産所	助産師	都道府県知事の届出
	助産師以外の者	都道府県知事の許可 （保健所を設置する地区の場合はその市の市長の許可）

＊「以外の者」には臨床研修が終了していない医師、歯科医師を含む

a.事項の変更

・病院を開設したものが病床数、種別を変更する際は前項同様の許可が必要

・病床の種別

精神病床	精神疾患を有するものを入院させるためのもの
感染症病床	一類感染症、二類感染症、新感染症所見があるものを入院させるためのもの
結核病床	結核の患者を入院させるためのもの
療養病床	長期に渡り療養を必要とする患者を入院させるためのもの
一般病床	上記以外

・営利を目的として開設しようとするものに対しては許可を与えないことができる

b.診療所等の開設の届出

・開設資格者が開設したときは１０日以内に所在地の都道府県知事に届出

c.病院等の休止及びその届出

・正当な理由がなく１年を超えて休止してはならない

・休止したときは１０日以内に都道府県知事に届出

2.管理

a.開設者の管理等

・開設者自らがその病院、診療所、助産所を管理しなければならない

・都道府県知事の許可を受けた場合を除くほか２ヶ所以上の管理をしてはならない

顔面頭蓋

顔面頭蓋

下鼻甲介	2個
涙骨	2個
鼻骨	2個
鋤骨	1個
上顎骨	2個
口蓋骨	2個
頬骨	2個
下顎骨	1個
舌骨	1個

舌骨

舌骨下部の馬蹄形の骨
舌骨体	舌骨上・下筋群が付着
大角	茎突舌骨筋
小角	茎突舌骨靭帯
舌骨は他の骨と連結しない

下鼻甲介

上鼻甲介、中鼻甲介とは別の骨

鼻腔内の鼻道を分ける

涙骨

眼窩の前下内側にある長方形の骨

頬骨

側頭骨と頬骨弓をつくる星形の骨

鼻骨

鼻根部にある長方形の骨

直線縫合

鋤骨

鼻中隔の後下部をつくる

上顎骨

含気骨
骨鼻腔の側壁、眼窩下壁をなす		副鼻腔の床でもある
上顎洞		内部の大部分がこれになる
眼窩下孔		眼窩下神経
突起	前頭突起	鼻腔と眼窩を分ける
	頬骨突起	頬骨と結合
	口蓋突起	骨口蓋の2/3を占める
	歯槽突起	歯槽（骨）と歯が釘植

口蓋骨

骨口蓋後1/3と鼻腔外壁後部水平板、垂直板からなる

下顎骨

関節突起		側頭骨と顎関節をつくる
下顎孔		下歯槽神経 下歯槽動・静脈
オトガイ孔		オトガイ神経 オトガイ動・静脈 ※下顎孔、オトガイ孔は下顎管を通じて繋がっている
筋突起		側頭筋の停止
下顎角
	外側	咬筋が停止
	内側	内側翼突筋が停止

頭蓋冠

脳を入れる脳頭蓋上部		前頭骨、頭頂骨、後頭骨、側頭骨からなる
外面
	前頭結節	前頭骨の骨発生の化骨点であった部位
	頭頂結節	頭頂骨の骨発生の化骨点であった部位
内面
	動脈溝	硬膜（中硬膜動脈）に分布する動脈が通る溝
	クモ膜顆粒小窩	上矢状静脈洞の両側にあるクモ膜顆粒の入るくぼみ

頭蓋窩

頭蓋腔の底	前頭蓋窩、中頭蓋窩、後頭蓋窩からなる
前頭蓋窩	構成	前頭骨眼窩部、篩骨（篩板、鶏冠）、蝶形骨（小翼）
		前頭葉	随意運動と運動性言語野
中頭蓋窩	構成	蝶形骨体（大翼）、側頭骨
	正中部	間脳	感覚と運動の中継核
	両側	側頭葉	感覚と感覚性言語野
		後頭葉	視覚
後頭蓋窩	構成	後頭骨、側頭骨、蝶形骨
	正中部	中脳、橋、延髄	反射に関与
	両側	小脳	骨格筋の運動調整

頭蓋前面

眼窩
眼窩上孔	眼窩上神経外側の通路
前頭切痕（前頭孔）	眼窩上神経内側の通路
上眼窩裂	動眼神経III、眼神経V１、滑車神経IV、外転神経VI 上眼動脈
下眼窩裂	眼窩下神経V2、頬骨神経 下眼静脈
眼窩下溝	眼窩下孔に通じる 眼窩下神経、眼窩下動・静脈
鼻腔
副鼻腔の開口部	上鼻道	蝶形骨洞、篩骨洞後部
	中鼻道	上顎洞、前頭洞、篩骨洞前部
	下鼻道	鼻涙管

頭蓋泉門

大泉門	前頭、環状、矢状縫合の交差部 生後約３６ヶ月で閉鎖
小泉門	矢状、ラムダ縫合の交差部 生後約３ヶ月で閉鎖
前側頭泉門	鱗状縫合頭頂骨、蝶形骨交差部 生後約６ヶ月で閉鎖
後側頭泉門	鱗状縫合、頭頂骨、側頭骨乳突部交差部 生後約１８ヶ月で閉鎖
閉鎖の順番	小泉門　→　前側頭泉門　→　後側頭泉門　→　大泉門

顎関節

構成	側頭骨（下顎窩）、下顎骨（下顎頭）
関節の種類	楕円関節（顆状関節）
関節円板
外側靭帯
蝶下顎靭帯	下顎枝の裏に位置
茎突下顎靭帯
関節の動き	上下運動、前後運動、臼磨運動（回旋）